Manuelle Therapie: Hands-off/Hands-on oder aktive oder passive Behandlungen: ist das die richtige Frage? ist das nicht eigentlich ein falsches Problem?
Robert Valentiny
Diese Tendenz, aktive und passive Behandlungen zu vergleichen, ist zu einem immer wiederkehrenden Thema geworden. Sie gegeneinander auszuspielen, kann nur zu einer Verarmung der therapeutischen Versorgung führen und neue Generationen von Therapeuten dazu ermutigen, eine unbegründete Wahl zu treffen oder, schlimmer noch, die manuelle Therapie aufzugeben, die viele immer noch mit der passiven Therapie verwechseln.
Welchen Stellenwert haben diese beiden Arten des Umgangs mit neuro-muskulo-skelettalen Dysfunktionen?
Der aktive Aspekt oder, genauer gesagt, die Schwierigkeit, eine Tätigkeit auszuführen (Behinderung), ist der Grund für die Beratung und der Ausgangspunkt des Besuchs.
Ziel der Behandlung ist die Wiederherstellung dieser Funktion, d. h. der Aktivität. Die Reise beginnt und endet also mit Aktivität.
Doch wie geht diese Reise weiter?
Was meinen wir, wenn wir von manueller Therapie sprechen?
Die manuelle Behandlung wird seit der Antike beschrieben und angewendet, und wenn man sich diese Beschreibungen genau ansieht, ging es immer um manuelle Techniken (hands-on).
Auch wenn diese Botschaft überholt ist, ist die Vorstellung, dass sich die manuelle Therapie auf manuelle und damit passive Techniken beschränkt, in den Köpfen von Fachleuten und Patienten noch immer fest verankert.
Es ist dieser Gedanke, der uns immer wieder dazu verleitet, Hands-on und Hands-off-Techniken zu vergleichen, aber vor allem die passive Pflege der aktiven Pflege gegenüberzustellen.
Ist das nicht ein falsches Problem oder eine schlecht gestellte Frage?
Auch wenn die IFOMPT im Jahr 2016 OMT als Orthopaedic Manual Therapy definiert hat, bleibt diese Frage bestehen.
Die Tatsache, dass es im Zusammenhang mit der Abkürzung OMT eine weitere Definition gibt, kann die Verwirrung ebenfalls erklären. OMT, Osteopathic Manipulative Treatment, ist definiert als eine Behandlungsmethode mit den Händen. Sie wird manchmal auch als osteopathische manipulative Therapie oder osteopathische Manipulation bezeichnet.
Wie lautet die IFOMT-Definition für die OMT-Abkürzung?
"Orthopaedic Manual Therapy" ist ein spezialisierter Bereich der Physiotherapie für die Behandlung von neuro-muskulo-skelettalen (NMS) Problemen, basierend auf klinischen Überlegungen, unter Verwendung eines hochspezifischen Behandlungsansatzes einschließlich manueller Techniken und therapeutischer Übungen.
Diese Definition könnte mit Begriffen übersetzt werden, die seit Anbeginn der Zeit verwendet werden, wie z. B.:
im Französischen "je vais prendre les choses en main", im Deutschen "im Griff haben", was wörtlich übersetzt "in die Hand nehmen" heißt und nichts anderes bedeutet, als ein Problem lösen zu wollen, ohne die zu verwendenden Werkzeuge zu nennen
Worauf basiert nun die orthopädische manuelle Therapie?
Alle passiven und aktiven Instrumente, deren einziges Ziel die Behandlung von neuro-muskulo-skelettalen Dysfunktionen ist.
Der erste Begriff in der Definition ist jedoch die klinische Argumentation.
M. Jones und J. Higgs definieren Clinical Reasoning wie folgt
Es ist "die Summe der Denk- und Entscheidungsprozesse, die mit der klinischen Praxis verbunden sind". Während dieses Prozesses analysiert der Therapeut mehrere Variablen, die zur eingeschränkten physischen Kapazität (die Fähigkeit, eine Aufgabe oder Handlung in einer bestimmten Umgebung auszuführen) und Leistung (was der Patient in seiner aktuellen Umgebung tun kann) des Patienten beitragen. Zu den Schlüsselelementen des Prozesses gehört die Aufstellung von Hypothesen über die Faktoren, von denen angenommen wird, dass sie der Einschränkungen der körperlichen Kapazität und Leistungsfähigkeit und die Einschätzung des Ausmaßes dieser Faktoren. Der Therapeut interagiert mit dem Patienten und anderen Personen, die an der Betreuung des Patienten beteiligt sind (Familie, andere Fachkräfte des Gesundheitswesens) und leitet den Patienten an, sinnvolle Ziele und Strategien für das Gesundheitsmanagement zu finden.
Die häufigste Form des klinischen Denkens in der Physiotherapie ist das hypothetisch-deduktive Denken.. Im Rahmen des hypothetisch-deduktiven Denkens gewinnt der Kliniker erste Anhaltspunkte für das Problem des Patienten (aus der subjektiven Beurteilung), die im Kopf des Therapeuten erste Hypothesen bilden. Bei der objektiven Beurteilung werden weitere Daten gesammelt, die die Hypothesen bestätigen oder widerlegen können. Die Hypothesenbildung kann während des Managements und der Neubewertung fortlaufend erfolgen. Die Identifizierung und Priorisierung relevanter klinischer Daten, die die Hypothesen entweder bestätigen oder widerlegen, bilden die Grundlage der klinischen Argumentation.
Clinical Reasoning ist daher eine ständige Neubewertung während der gesamten Behandlung des Patienten, um Hypothesen, aber auch die Wahl der Behandlungstechniken zu validieren".
Der zweite Teil der IFOMT-Definition bezieht sich auf die Tatsache, dass die verwendeten Techniken sowohl passiv als auch aktiv sein können.
Warum also wollen wir die aktive Pflege immer gegen die passive Pflege ausspielen? Welchen Stellenwert hat das Anfassen?
Lewis schreibt in seinem Buch 1983, The Most Recent Science, "Berührung ist das älteste und wirksamste Mittel der Medizin".
Bei der Behandlung von neuro-muskulo-skelettalen Dysfunktionen spielt die praktische Anwendung eine entscheidende Rolle.
Mit Hilfe des praktischen Ansatzes können wir feststellen, ob der Schmerzmechanismus nozizeptiv, neurogen, neuroplastisch oder ... ist, und uns zu der am besten geeigneten Wahl für die Behandlung des Patienten führen, sei es hands-off, hands-on, kombiniert und/oder psychosozial...
Ein paar Begriffe über die Wirkung passiver Bewegungen, um zu verstehen, welcher Platz diesen Ansätzen vorbehalten sein sollte.
Die manuelle Therapie zielt darauf ab, die für das System relevanten Afferenzen und Afferenzmuster zu modulieren, um dysfunktionale Regelkreise zu regulieren.
Mit Hilfe geeigneter Techniken kann die Hand des Therapeuten in die Regelkreise der Reflexe eingreifen, indem sie Afferenzen, hauptsächlich propriozeptiver Art, von verschiedenen Strukturen erzeugt.
Diese aktiviert schmerzhemmende Systeme und schafft es oft, die Kontrollkreise der nozireaktiven Dysregulation zu durchbrechen.
Auf der Ebene der Aktivierung des motorischen Systems reagiert der Organismus auf nozizeptive Reize über metamerische und zentrale Schaltkreise im Sinne einer nozireaktiven Aktivierung des motorischen Systems.
Klinisch beeindruckend ist eine schmerzbedingte Störung der motorischen Koordination (z.B. Schutzreflex, Gangstörung, Fehlhaltung in der Lendenwirbelsäule, Blockierung, Anzeichen von muskulärem Ungleichgewicht).
Auf der Aktivierungsebene des sympathischen Systems erregen die Axonkollateralen des Hinterhornneurons auch sympathische Neuronen, die ihren Ursprung im thorakalen Seitenhorn haben, und erzeugen autonome Efferenzen.
Es können klinische Symptome auftreten: Veränderungen der Hautdurchblutung, Piloerektion, erhöhte Schweißsekretion usw. In ähnlicher Weise gibt es auch Wege der parasympathischen Dysregulation. Eine extreme Form der Aktivierung des Sympathikus ist das "komplexe regionale Schmerzsyndrom Typ I".
Neben den funktionellen opioiden und serotonergen absteigenden inhibitorischen Systemen spielt das GABAerge inhibitorische System eine besonders wichtige Rolle in der manuellen Therapie (GABA: γ-Aminobuttersäure). Durch die Erzeugung propriozeptiver Afferenzen (Manipulation und Mobilisation) werden in den GABAergen Interneuronen schmerzhemmende Aktionspotentiale erzeugt, die das Aktivitätsniveau der multirezeptiven Neuronen im Hinterhorn reduzieren und damit die Übertragung nozizeptiver Erregungen schwächen. Es geht also nicht nur um die manuelle Mobilisierung eines Gelenks, sondern die Wirkung der manuellen Therapie erklärt auch, warum es möglich ist, in die neurophysiologische Regulation des Schmerzes einzugreifen. Dabei scheint es sich nicht nur um einen segmentalen Effekt zu handeln, denn in einer entsprechenden Studie wurde auch eine Erhöhung der Druckschmerzschwelle an Stellen weit entfernt von der Manipulation nachgewiesen.
Die Neurophysiologie der Schmerzhemmung ist schon sehr lange bekannt, wird aber erst seit kurzem in die Planung von Differenzialtherapien einbezogen. Klinisch gesehen zielen alle funktionellen Methoden auch auf Schmerzhemmungssysteme ab.
Die Wirkung von Hands-On sollte jedoch nicht auf physiologische Mechanismen beschränkt sein. Wie alle Techniken hat auch Hands-On einen Placebo-Effekt und jeder ist ein Placebo-Responder. Das Placebo (von lateinisch "placeo" wörtlich 'Ich will gefallen'.") wird durch einen psychosozialen Kontext geschaffen, der einen positiven Einfluss auf das Gehirn des Patienten haben kann (Benedetti 2013). Die Placebo-Hypoalgesie scheint mit einer absteigenden Schmerzhemmung aus den supraspinalen Strukturen zusammenzuhängen, und die funktionelle MRT beginnt, bestimmte Gehirnregionen zu klären, die wahrscheinlich an der Placebo-Hypoalgesie beteiligt sind. Aktuelle Studien deuten darauf hin, dass Placebo-bedingte Hypoalgesie mit Reaktionen in Hirnregionen verbunden ist, die mit Schmerzmodulation und Emotionen zu tun haben, und kognitive Bewertung. Studien haben die Erwartungen und Präferenzen der Patienten untersucht. Die manuelle Therapie, der Akt der Berührung, ist eine der von den Patienten bevorzugten und am sehnlichsten erwarteten Behandlungen. Die Forschung zeigt, dass mehrere endogene schmerzmodulierende Prozesse als Reaktion auf die Erwartung ausgelöst werden, "umsorgt zu werden", "berührt zu werden" (Bialosky 2017). Die Erwartungen der Patienten zu erfüllen, ist also Teil des Behandlungserfolgs.
Ein zweiter Aspekt von Hands-on ist der Begriff des Kontakts. Die Wortwahl ist nie zufällig. Wenn wir jemanden nicht aus den Augen verlieren wollen, sprechen wir davon, "in Kontakt zu bleiben". Berührung ist eines der Elemente, die eine Bindung zwischen zwei Menschen schaffen, in diesem Fall zwischen Therapeut und Patient. Das Ziel des ersten Besuchs besteht nicht nur darin, die Informationen zu sammeln, die für die Entwicklung von Hypothesen für die Behandlung des Patienten erforderlich sind, sondern auch darin, ein Vertrauensverhältnis aufzubauen, das für einen produktiven und erfolgreichen ersten Patientenbesuch und einen reibungslosen Ablauf der Behandlung von entscheidender Bedeutung ist. Der erste Besuch umfasst auch
- Aufbau eines Vertrauensverhältnisses
- Kommunikationsbarrieren zu identifizieren
- um die bevorzugten Lernstile der Patienten zu ermitteln.
- und um die physiotherapeutischen Ziele der Patienten festzulegen.
Der praktische Ansatz hat auch den Vorteil, dass er die Akzeptanz der angebotenen Hilfe erhöht, und zwar nicht nur aus medizinischer Sicht! Das Abtasten und Berühren der schmerzhaften Stelle des Patienten zeigte, dass der Therapeut das Problem des Patienten anerkannte und berücksichtigte.
Diese positive Interaktion zwischen Patient und Therapeut bringt viele Vorteile mit sich, darunter die Verringerung von Schmerzen und Behinderungen sowie eine bessere Reaktion auf die Behandlung.
Wenn man darüber nachdenkt, wären viele Therapeuten, die ihre Hände nicht benutzen, überrascht, wie oft sie ihre Patienten berühren.
Zum Beispiel: ein Zeichen der Ermutigung oder Unterstützung (Hand auf der Schulter), ein Zeichen zur Beruhigung, eine Aufforderung, bei einer Übung weiterzumachen, die Übung zu kontrollieren, zu spüren, ob der richtige Muskel beansprucht wird, in die richtige Richtung zu lenken, einen Muskel besser zu beanspruchen, Hinweise für Kontrollübungen zu geben.
Sie ist daher ein hervorragendes Instrument der nonverbalen Kommunikation.
Geri et al. heben hervor, dass Berührungen positive emotionale Reaktionen wie Gefühle der Sicherheit und Entspannung verstärken und negative affektive Gefühle mit einer Abnahme stressbezogener Biomarker (z. B. Alpha-Amylase im Speichel, Cortisol im Speichel, Herzfrequenz) durch die Deaktivierung von Systemen, die mit einer stressbedingten Bedrohungsreaktion zusammenhängen, verringern.
"Orthopaedic Manual Therapy" ist ein Spezialgebiet ... einschließlich manueller Techniken und therapeutischer Übungen.
Die Behandlung mit den Händen oder, genauer gesagt, mit therapeutischen Übungen ist ein wesentlicher Bestandteil des neuro-muskulo-skelettalen Managements.
Die Definition lässt keinen Zweifel daran, dass Übungen ein integraler Bestandteil des Managements sind
Es ist nicht möglich, sie zu trennen und eine Wahl zwischen passiver und aktiver Behandlung vorzuschlagen. es sind zwei Ansätze, die voneinander abhängen.
Die vom Patienten beschriebene Behinderung ist ein Verlust an Aktivität. Die Bezeichnung ist sehr eindeutig. Es ist ein Verlust der "aktiven" Funktion.
Das Ziel der Behandlung ist nichts anderes als die Wiederherstellung des Verlustes der, wir können einen Pleonasmus verwenden, "aktiven Funktion". und beide Ansätze haben gemeinsame Auswirkungen.
Ein Beispiel: Durch die Erzeugung propriozeptiver Afferenzen während der Bewegung im schmerzfreien Raum und der Mobilisierung werden schmerzhemmende Aktionspotentiale in GABAergen Interneuronen erzeugt, die das Aktivitätsniveau der multirezeptiven Hinterhornneuronen reduzieren und so die Übertragung nozizeptiver Erregungen dämpfen.
Was sind weitere Ziele der therapeutischen Übungen? Was bieten die Übungen zusätzlich zu den passiven Techniken?
Die therapeutischen Übungen zielten darauf ab, den Patienten die Kontrolle über ihren Zustand zu ermöglichen, um sie unabhängig zu machen.
Aber auch beruhigen, erziehen, Ängste abbauen, das Vertrauen in die Bewegung wiederherstellen, die schmerzfreie Funktion bis zu ihrer maximalen Amplitude wiederherstellen, Kraft, Belastbarkeit und Ausdauer verbessern, Aktivität fördern.
Die Rolle von Hands-on besteht darin, den Transfer sicherzustellen, die Rückkehr zur Funktion vorzubereiten und zu erleichtern. Der Gedanke, dass Hands-on den Patienten davon abhalten kann, die Kontrolle über seinen Zustand zu übernehmen, ist falsch; Hands-on ist nützlich, um den Patienten die Angst vor Bewegung zu nehmen. Sobald die Symptome unter Kontrolle sind, ist der Patient in der besten Verfassung, um aktiv an der Wiederherstellung seines Hauptproblems, seiner Behinderung, seiner Funktion, zu arbeiten.
Wie wir eingangs geschrieben haben, ist es ein Fehler, zwei unterschiedliche Behandlungsmethoden zu präsentieren, und sie sogar in Konkurrenz zueinander zu stellen, kann nur zu einer Verarmung der therapeutischen Versorgung führen und neue Therapeutengenerationen dazu ermutigen, eine unbegründete Wahl zu treffen.
Der Wettbewerb ermöglicht es uns aber auch, uns selbst in Frage zu stellen, die richtigen Fragen zu stellen und die Dinge ins rechte Licht zu rücken.
Wir müssen das Team Passiv/Aktiv wieder in die richtige Position bringen und es als das Gewinnerteam sehen, entsprechend der IFOMPT-Definition, und nicht als zwei Rivalen oder als eine Wahl, die man treffen muss, wie einige Physiotherapeuten es interpretieren.
Vereint stehen wir, geteilt fallen wir.
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