Terapia manual: Tratamientos manuales o activos o pasivos: ¿es ésta la pregunta correcta?
Robert Valentiny
Esta tendencia a comparar tratamientos activos o pasivos se ha convertido en un tema recurrente. Enfrentarlos sólo puede conducir a un empobrecimiento de la atención terapéutica y animar a las nuevas generaciones de terapeutas a hacer una elección infundada o, peor aún, a abandonar la terapia manual, que muchos siguen confundiendo con la terapia pasiva.
¿Qué lugar ocupan estas dos formas de tratar las disfunciones neuro-músculo-esqueléticas?
El aspecto activo o, más exactamente, la dificultad para realizar una actividad (discapacidad) es el motivo de la consulta y el punto de partida de la visita.
El objetivo del tratamiento es restablecer esta función, es decir, la actividad. Por tanto, el viaje empieza y termina con la actividad.
Pero, ¿cómo se desarrolla este viaje?
¿A qué nos referimos cuando hablamos de terapia manual?
El tratamiento manual se ha descrito y utilizado desde la antigüedad y, si se examinan detenidamente estas descripciones, siempre se ha tratado de técnicas manuales (hands-on).
Aunque este mensaje esté desfasado, la idea de que la terapia manual se limita a técnicas manuales y, por tanto, pasivas, sigue firmemente arraigada en la mente de profesionales y pacientes.
Es esta noción la que nos lleva siempre a querer comparar las técnicas hands-on y hands-off, pero sobre todo a oponer los cuidados pasivos a los cuidados activos.
¿No se trata de un falso problema, o de una pregunta mal planteada?
Aunque en 2016 la IFOMPT definió OMT, Terapia Manual Ortopédica, esta pregunta persiste.
El hecho de que exista otra definición en relación con la abreviatura OMT también puede explicar la confusión. OMT, Tratamiento Manipulativo Osteopático se define como un método de tratamiento práctico. A veces se denomina terapia manipulativa osteopática o manipulación osteopática.
¿Cuál es la definición IFOMT de la abreviatura OMT?
La "Terapia Manual Ortopédica" es un campo especializado de la fisioterapia para el tratamiento de problemas Neuro-Músculo-Esqueléticos (NMS), basado en el razonamiento clínico, utilizando un enfoque de tratamiento altamente específico que incluye técnicas manuales y ejercicios terapéuticos.
Esta definición podría traducirse por términos utilizados desde la noche de los tiempos como:
en francés "je vais prendre les choses en main", en alemán " im Griff haben" cuya traducción literal es "tomar en mano" que no significa otra cosa que querer resolver un problema , sin mencionar las herramientas a utilizar
¿En qué se basa la terapia manual ortopédica?
Todas las herramientas pasivas y activas cuyo único objetivo es tratar las disfunciones neuro-músculo-esqueléticas.
Pero el primer concepto recogido en la definición es el razonamiento clínico.
M. Jones y J. Higgs definen el razonamiento clínico del siguiente modo
Es "la suma de los procesos de pensamiento y toma de decisiones asociados a la práctica clínica". Durante este proceso, el terapeuta analiza múltiples variables que contribuyen a la capacidad física limitada del paciente (la capacidad de ejecutar una tarea o acción en un entorno específico) y al rendimiento (lo que el paciente puede hacer en su propio entorno actual). Los elementos clave del proceso incluyen la generación de hipótesis de los factores que se supone que subyacen a la limitaciones de la capacidad y el rendimiento físicos y la postulación de la magnitud de esos factores. El terapeuta interactúa con el paciente y otras personas implicadas en su cuidado (familia, otros profesionales sanitarios) y guía al paciente en la búsqueda de objetivos significativos y estrategias de gestión de la salud..
La forma más común de razonamiento clínico dentro de la profesión de fisioterapia es el razonamiento hipotético-deductivo. En el razonamiento hipotético-deductivo, el clínico obtiene pistas iniciales sobre el problema del paciente (a partir de la evaluación subjetiva), que forman las hipótesis iniciales en la mente del terapeuta. En la evaluación objetiva se recogen más datos, que pueden confirmar o negar las hipótesis. La generación continua de hipótesis puede producirse durante el tratamiento y la reevaluación. La identificación y priorización de los datos clínicos pertinentes para apoyar o negar las hipótesis constituyen la base del razonamiento clínico.
El razonamiento clínico es, por tanto, una reevaluación continua a lo largo del tratamiento del paciente para validar las hipótesis, pero también las opciones de técnicas de tratamiento".
La segunda parte de la definición del IFOMT se refiere al hecho de que las técnicas utilizadas pueden ser tanto pasivas como activas.
Entonces, ¿por qué siempre queremos oponer los cuidados activos a los pasivos? ¿Qué lugar ocupa la atención manual?
Lewis escribe en su libro 1983, La ciencia más reciente: "El tacto es la herramienta de acción médica más antigua y eficaz".
La práctica desempeña un papel decisivo en el tratamiento de las disfunciones neuro-músculo-esqueléticas.
Utilizando el enfoque práctico, podemos confirmar si el mecanismo del dolor es nociceptivo, neurogénico, neuroplástico o ... y guiarnos hacia la opción más adecuada para el tratamiento del paciente, ya sea no práctico, práctico, combinado y/o psicosocial...
Algunas nociones sobre el efecto de los movimientos pasivos para comprender qué lugar debe reservarse a estos planteamientos.
El objetivo de la terapia manual es modular las aferencias y los patrones de aferencia relevantes para el sistema con el fin de regular los circuitos de control disfuncionales.
Utilizando técnicas adecuadas, la mano del terapeuta puede intervenir en los circuitos de control reflejo generando aferencias, principalmente propioceptivas, procedentes de diferentes estructuras.
Este activa los sistemas inhibidores del dolor y a menudo consigue romper los circuitos de control de la desregulación nocireactiva.
A nivel de la activación del sistema motor, el organismo reacciona a los estímulos nociceptivos a través de circuitos metaméricos y centrales en el sentido de la activación del sistema motor nocireactivo.
Clínicamente, impresiona una alteración de la coordinación motora relacionada con el dolor (por ejemplo, reflejo de protección, alteración de la marcha, postura incorrecta en la columna lumbar, bloqueo, signos de desequilibrio muscular).
A nivel de la activación del sistema simpático, las colaterales axónicas de la neurona del asta posterior también excitan neuronas simpáticas de origen en el asta lateral torácica y generan eferentes autonómicas.
Pueden aparecer síntomas clínicos: Cambios en la perfusión cutánea, piloerección, aumento de la secreción de sudor, etc. Del mismo modo, también existen vías de desregulación parasimpática. Una forma extrema de activación del sistema simpático es el "síndrome de dolor regional complejo de tipo I".
Además de los sistemas funcionales inhibitorios descendentes opioide y serotoninérgico, el sistema inhibitorio GABAérgico desempeña un papel especialmente importante en la terapia manual (GABA: ácido γ-aminobutírico). Al generar aferentes propioceptivos (manipulación y movilización), se generan potenciales de acción inhibidores del dolor en las interneuronas GABAérgicas, que reducen el nivel de actividad de las neuronas multirreceptivas del asta posterior y debilitan así la transmisión de las excitaciones nociceptivas. Así que no se trata sólo de movilizar manualmente una articulación, sino que el efecto de la terapia manual también explica por qué es posible intervenir en la regulación neurofisiológica del dolor. Esto no sólo parece tener un efecto segmentario, ya que un estudio correspondiente también demostró un aumento del umbral del dolor a la presión en lugares alejados de la manipulación.
La neurofisiología de la inhibición del dolor se conoce desde hace mucho tiempo, pero sólo recientemente se ha integrado en la planificación de terapias diferenciales. En términos clínicos, todos los métodos funcionales se dirigen también a los sistemas de inhibición del dolor.
Pero los efectos de las manos no deben limitarse a los mecanismos fisiológicos. Como todas las técnicas, el hands-on tiene un efecto placebo y todo el mundo responde al placebo. El placebo (del latín "placeo". literalmente 'me complacerá'".) es creado por un contexto psicosocial susceptible de influir positivamente en el cerebro del paciente (Benedetti 2013). La hipoalgesia por placebo parece estar relacionada con la inhibición descendente del dolor desde las estructuras supraespinales y la resonancia magnética funcional está empezando a aclarar regiones cerebrales específicas probablemente implicadas en la hipoalgesia por placebo. Los estudios actuales sugieren que la hipoalgesia relacionada con el placebo se asocia con respuestas en regiones del cerebro relacionadas con la modulación del dolor, la emoción, y la valoración cognitiva. Los estudios han examinado las expectativas y preferencias de los pacientes. La terapia manual, el acto de ser tocado, es uno de los tratamientos preferidos y más esperados por los pacientes. Las investigaciones demuestran que se desencadenan múltiples procesos endógenos de modulación del dolor en respuesta a las expectativas de "ser atendido", "ser tocado" (Bialosky 2017). Así pues, satisfacer las expectativas de los pacientes forma parte del éxito del tratamiento.
Un segundo aspecto de la práctica es la noción de contacto. La elección de las palabras nunca es aleatoria. Cuando no queremos perder de vista a alguien, hablamos de "estar en contacto". El tacto es uno de los elementos para crear un vínculo entre dos personas, en este caso entre terapeuta y paciente. El objetivo de la primera visita no es sólo recopilar la información necesaria para elaborar hipótesis sobre el tratamiento del paciente, sino también establecer una relación de confianza que es crucial para que la primera visita del paciente sea productiva y satisfactoria y para que el tratamiento se desarrolle sin problemas. La primera visita también incluirá
- establecer una relación de confianza
- identificar las barreras de comunicación
- identificar los estilos de aprendizaje preferidos de los pacientes.
- y establecer los objetivos fisioterapéuticos de los pacientes.
El enfoque práctico también tendrá la ventaja de mejorar la aceptación de la ayuda ofrecida, y no sólo desde el punto de vista médico. Palpar y tocar la zona dolorida del paciente demostraba que el terapeuta validaba el problema del paciente y lo tenía en cuenta.
Esta interacción positiva entre paciente y terapeuta demuestra muchos beneficios, como la reducción del dolor y la discapacidad, y la mejora de la respuesta al tratamiento.
Si lo piensa, muchos terapeutas "sin manos" se sorprenderían de la frecuencia con que tocan a sus pacientes.
Por ejemplo: una señal de ánimo o apoyo (mano en el hombro), una señal para tranquilizar, una invitación a ir más lejos en un ejercicio, para controlar el ejercicio, para sentir si se está reclutando el músculo adecuado, para guiar en la dirección correcta, para reclutar mejor un músculo, para dar indicaciones para ejercicios de control.
Es, por tanto, una excelente herramienta de comunicación no verbal.
Geri et al. destacan que el tacto aumenta las respuestas emocionales positivas, como los sentimientos de seguridad y relajación, y reduce los sentimientos afectivos negativos con descensos de los biomarcadores relacionados con el estrés (por ejemplo, alfa amilasa salival, cortisol salival, frecuencia cardiaca) mediante la desactivación de los sistemas relacionados con una respuesta de amenaza estresante.
La "Terapia Manual Ortopédica" es un campo especializado ... que incluye técnicas manuales y ejercicios terapéuticos.
El tratamiento sin manos o, más concretamente, el tratamiento basado en ejercicios terapéuticos son parte integrante de la gestión neuromusculoesquelética.
La definición no deja lugar a dudas de que los ejercicios son parte integrante de la gestión
No es posible separarlos, proponer una elección entre tratamiento pasivo y activo. son dos enfoques que dependen el uno del otro.
La discapacidad descrita por el paciente es una pérdida de actividad. El nombre es muy claro. Es una pérdida de la función "activa".
El objetivo del tratamiento no es otro que recuperar la pérdida de, podemos utilizar un pleonasmo, la "función activa". y ambos enfoques tienen efectos comunes.
Un ejemplo: al generar aferentes propioceptivos durante el movimiento en el espacio sin dolor y la movilización, se generan potenciales de acción inhibidores del dolor en las interneuronas GABAérgicas, que reducen el nivel de actividad de las neuronas multireceptivas del asta posterior y atenúan así la transmisión de excitaciones nociceptivas.
¿Cuáles son otros objetivos de los ejercicios terapéuticos? ¿qué ofrecen los ejercicios además de las técnicas pasivas?
El objetivo de los ejercicios terapéuticos era permitir a los pacientes tomar las riendas de su enfermedad, hacerlos independientes.
Pero también tranquilizar, educar, reducir el miedo y la ansiedad, devolver la confianza en el movimiento, recuperar la función sin dolor hasta su máxima amplitud, mejorar la fuerza, la capacidad de carga y la resistencia, fomentar la actividad.
El papel de la intervención manual es garantizar la transferencia, preparar y facilitar el retorno a la función. La idea de que la práctica puede disuadir a los pacientes de tomar el control de su enfermedad es falsa, la práctica es útil para reducir el miedo de los pacientes al movimiento. Una vez controlados los síntomas, el paciente estará en las mejores condiciones para llevar a cabo su trabajo activo para recuperar su principal problema, su discapacidad, su función.
Como escribíamos al principio, la tendencia a presentar dos formas distintas de tratar a nuestros pacientes es un error, e incluso ponerlas a competir entre sí sólo puede conducir a un empobrecimiento de la atención terapéutica y animar a las nuevas generaciones de terapeutas a hacer una elección infundada.
Pero la competencia también nos permite cuestionarnos, hacernos las preguntas adecuadas y poner las cosas en su sitio.
Tenemos que volver a situar el equipo pasivo/activo en el lugar que le corresponde y verlo como el equipo ganador, de acuerdo con la definición de la IFOMPT, y no como dos rivales o una elección que hay que hacer, como lo interpretan algunos fisioterapeutas.
Unidos resistiremos, divididos caeremos.
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