Thérapie manuelle : traitement manuel ou actif ou passif : est-ce la bonne question ? ne s'agit-il pas en fait d'un faux problème ?
Robert Valentiny
Cette tendance à comparer les traitements actifs ou passifs est devenue récurrente. Les opposer ne peut que conduire à un appauvrissement de la prise en charge thérapeutique et inciter les nouvelles générations de thérapeutes à faire un choix infondé, ou pire, à abandonner la thérapie manuelle, que beaucoup confondent encore avec la thérapie passive.
Quels sont les points communs entre ces deux façons de traiter les dysfonctionnements neuro-musculo-squelettiques ?
L'aspect actif ou, plus précisément, la difficulté à réaliser une activité (handicap) est le motif de la consultation et le point de départ de la visite.
L'objectif du traitement est de restaurer cette fonction, c'est-à-dire l'activité. Le voyage commence et se termine donc par l'activité.
Mais comment se déroule ce voyage ?
Qu'entend-on par thérapie manuelle ?
Le traitement manuel est décrit et utilisé depuis l'antiquité, et si l'on examine attentivement ces descriptions, il a toujours été question de techniques manuelles (hands-on).
Même si ce message est dépassé, l'idée que la thérapie manuelle se limite à des techniques manuelles et donc passives est encore bien ancrée dans l'esprit des professionnels et des patients.
C'est cette notion qui nous amène toujours à vouloir comparer les techniques hands-on et hands-off, mais surtout à opposer les soins passifs aux soins actifs.
Ne s'agit-il pas d'un faux problème, ou d'une question mal posée ?
Bien que l'IFOMPT ait défini en 2016 la thérapie manuelle orthopédique (OMT), cette question reste d'actualité.
Le fait qu'il existe une autre définition de l'abréviation OMT peut également expliquer la confusion. OMT, Osteopathic Manipulative Treatment (traitement manipulatif ostéopathique) est défini comme une méthode de traitement pratique. Il est parfois appelé thérapie manipulative ostéopathique ou manipulation ostéopathique.
Quelle est la définition de l'IFOMT pour l'abréviation OMT ?
La "thérapie manuelle orthopédique" est un domaine spécialisé de la physiothérapie pour la gestion des problèmes neuro-musculo-squelettiques (NMS), basée sur le raisonnement clinique, en utilisant une approche de traitement hautement spécifique comprenant des techniques manuelles et des exercices thérapeutiques.
Cette définition pourrait être traduite par des termes utilisés depuis la nuit des temps tels que :
en français "je vais prendre les choses en main", en allemand "im Griff haben" dont la traduction littérale est "prendre en main" qui ne signifie rien d'autre que vouloir résoudre un problème, sans mentionner les outils à utiliser
Sur quoi repose la thérapie manuelle orthopédique ?
Tous les outils passifs et actifs dont le seul but est de traiter les dysfonctionnements neuro-musculo-squelettiques.
Mais le premier concept énoncé dans la définition est le raisonnement clinique.
M. Jones et J. Higgs définissent le raisonnement clinique comme suit
C'est "la somme des processus de réflexion et de décision associés à la pratique clinique". Au cours de ce processus, le thérapeute analyse de multiples variables contribuant à la limitation de la capacité physique du patient (la capacité d'exécuter une tâche ou une action dans un environnement spécifique) et de sa performance (ce que le patient peut faire dans son propre environnement actuel). Les éléments clés du processus comprennent la génération d'hypothèses sur les facteurs supposés sous-tendre la capacité physique limitée du patient. Le thérapeute est capable de déterminer les limites de la capacité physique et de la performance et de postuler l'ampleur de ces facteurs. Le thérapeute interagit avec le patient et les autres personnes impliquées dans les soins du patient (famille, autres professionnels de la santé) et guide le patient dans la recherche d'objectifs significatifs et de stratégies de gestion de la santé..
La forme la plus courante de raisonnement clinique au sein de la profession de kinésithérapeute est le raisonnement hypothético-déductif.. Dans le cadre du raisonnement hypothético-déductif, le clinicien obtient des indices initiaux concernant le problème du patient (à partir de l'évaluation subjective), qui forment les hypothèses initiales dans l'esprit du thérapeute. D'autres données sont collectées lors de l'évaluation objective, qui peuvent confirmer ou infirmer les hypothèses. La génération d'hypothèses peut se poursuivre au cours de la prise en charge et de la réévaluation. L'identification et la hiérarchisation des données cliniques pertinentes pour confirmer ou infirmer les hypothèses constituent la base du raisonnement clinique.
Le raisonnement clinique est donc une réévaluation permanente tout au long de la prise en charge du patient pour valider les hypothèses mais aussi les choix de techniques de traitement".
La deuxième partie de la définition de l'IFOMT fait référence au fait que les techniques utilisées peuvent être à la fois passives et actives.
Alors pourquoi voulons-nous toujours opposer les soins actifs aux soins passifs ? Quelle est la place du contact direct ?
Dans son livre 1983, The Most Recent Science, Lewis écrit : "Le toucher est l'outil d'action médicale le plus ancien et le plus efficace".
La pratique joue un rôle décisif dans la gestion des dysfonctionnements neuro-musculo-squelettiques.
Grâce à l'approche pratique, nous pouvons confirmer si le mécanisme de la douleur est nociceptif, neurogène, neuroplastique ou ... et nous orienter vers le choix le plus approprié pour la prise en charge du patient, qu'il s'agisse d'une prise en charge manuelle, pratique, combinée et/ou psychosociale...
Quelques notions sur l'effet des mouvements passifs pour comprendre quelle place doit être réservée à ces approches.
La thérapie manuelle vise à moduler les afférences et les schémas d'afférence pertinents pour le système afin de réguler les circuits de contrôle dysfonctionnels.
En utilisant des techniques appropriées, la main du thérapeute peut intervenir dans les circuits de contrôle des réflexes en générant des afférences, principalement proprioceptives, à partir de différentes structures.
Le présent active les systèmes inhibiteurs de la douleur et réussit souvent à briser les circuits de contrôle de la dysrégulation nocire.
Au niveau de l'activation du système moteur, l'organisme réagit aux stimuli nociceptifs par l'intermédiaire de circuits métamériques et centraux dans le sens d'une activation du système moteur nocif.
Sur le plan clinique, une perturbation de la coordination motrice liée à la douleur (par exemple, réflexe de protection, trouble de la marche, posture incorrecte au niveau de la colonne lombaire, blocage, signes de déséquilibre musculaire) est impressionnante.
Au niveau de l'activation du système sympathique, les collatéraux des axones du neurone de la corne postérieure excitent également les neurones sympathiques originaires de la corne latérale thoracique et génèrent des efférences autonomes.
Des symptômes cliniques peuvent apparaître : Modifications de la perfusion cutanée, piloérection, augmentation de la sécrétion de sueur, etc. De même, il existe des voies de dysrégulation parasympathique. Une forme extrême d'activation du système sympathique est le "syndrome douloureux régional complexe de type I".
Outre les systèmes inhibiteurs fonctionnels opioïdes et sérotonergiques descendants, le système inhibiteur GABAergique joue un rôle particulièrement important dans la thérapie manuelle (GABA : acide γ-aminobutyrique). En générant des afférences proprioceptives (manipulation et mobilisation), des potentiels d'action inhibiteurs de la douleur sont générés dans les interneurones GABAergiques, qui réduisent le niveau d'activité des neurones multiréceptifs de la corne postérieure et affaiblissent ainsi la transmission des excitations nociceptives. Il ne s'agit donc pas seulement de mobiliser manuellement une articulation, mais l'effet de la thérapie manuelle explique aussi pourquoi il est possible d'intervenir dans la régulation neurophysiologique de la douleur. Il ne s'agit pas seulement d'un effet segmentaire, car une étude correspondante a également démontré une augmentation du seuil de la douleur à la pression à des endroits éloignés de la manipulation.
La neurophysiologie de l'inhibition de la douleur est connue depuis très longtemps, mais n'a été intégrée que récemment dans la planification des thérapies différentielles. Sur le plan clinique, toutes les méthodes fonctionnelles ciblent également les systèmes d'inhibition de la douleur.
Mais les effets de la manipulation ne doivent pas se limiter aux mécanismes physiologiques. Comme toutes les techniques, l'application des mains a un effet placebo. tout le monde est un répondeur placebo. Le placebo (du latin "placeo" littéralement "je veux bien".) est créé par un contexte psychosocial susceptible d'avoir une influence positive sur le cerveau du patient (Benedetti 2013). L'hypoalgésie liée au placebo semble liée à l'inhibition descendante de la douleur à partir des structures supraspinales et l'IRM fonctionnelle commence à clarifier les régions cérébrales spécifiques susceptibles d'être impliquées dans l'hypoalgésie liée au placebo. Les études actuelles suggèrent que l'hypoalgésie liée au placebo est associée à des réponses dans les régions du cerveau liées à la modulation de la douleur, à l'émotion, et l'évaluation cognitive. Des études ont examiné les attentes et les préférences des patients. La thérapie manuelle, le fait d'être touché, est l'un des traitements préférés et les plus attendus par les patients. La recherche montre que de multiples processus endogènes de modulation de la douleur sont déclenchés en réponse aux attentes d'"être soigné", d'"être touché" (Bialosky 2017). Répondre aux attentes des patients fait donc partie de la réussite du traitement.
Un deuxième aspect du hands-on est la notion de contact. Le choix des mots n'est jamais aléatoire. Quand on ne veut pas perdre quelqu'un de vue, on parle de "rester en contact". Le toucher est l'un des éléments permettant de créer un lien entre deux personnes, en l'occurrence entre le thérapeute et le patient. L'objectif de la première visite n'est pas seulement de recueillir les informations nécessaires à l'élaboration d'hypothèses pour les soins du patient, mais aussi d'établir une relation de confiance qui est cruciale pour une première visite productive et réussie et pour le bon déroulement du traitement. La première visite comprendra également
- établir une relation de confiance
- identifier les obstacles à la communication
- d'identifier les styles d'apprentissage préférés des patients.
- et d'établir les objectifs des patients en matière de physiothérapie.
L'approche pratique aura également l'avantage d'améliorer l'acceptation de l'aide offerte, et pas seulement d'un point de vue médical ! Palper et toucher la zone douloureuse du patient, c'est montrer que le thérapeute valide le problème du patient et le prend en compte.
Cette interaction positive entre le patient et le thérapeute présente de nombreux avantages, notamment une réduction de la douleur et du handicap, ainsi qu'une meilleure réponse au traitement.
Si l'on y réfléchit bien, de nombreux thérapeutes "non interventionnistes" seraient surpris de voir à quelle fréquence ils touchent leurs patients.
Par exemple : un signe d'encouragement ou de soutien (main sur l'épaule), un signe pour rassurer, une invitation à aller plus loin dans un exercice, pour contrôler l'exercice, pour sentir si le bon muscle est sollicité, pour guider dans la bonne direction, pour mieux solliciter un muscle, pour donner des indications pour les exercices de contrôle.
Il s'agit donc d'un excellent outil de communication non verbale.
Geri et al. soulignent que le toucher augmente les réponses émotionnelles positives telles que les sentiments de sécurité et de relaxation et réduit les sentiments affectifs négatifs avec une diminution des biomarqueurs liés au stress (par exemple l'alpha-amylase salivaire, le cortisol salivaire, le rythme cardiaque) par la désactivation des systèmes liés à une réponse de menace stressante.
La "thérapie manuelle orthopédique" est un domaine spécialisé ... comprenant des techniques manuelles et des exercices thérapeutiques.
Les traitements manuels ou, plus précisément, les traitements basés sur des exercices thérapeutiques font partie intégrante de la prise en charge neuro-musculo-squelettique.
La définition ne laisse aucun doute sur le fait que les exercices font partie intégrante de la gestion
Il n'est pas possible de les séparer, de proposer un choix entre un traitement passif et un traitement actif. Il s'agit de deux approches qui dépendent l'une de l'autre.
Le handicap décrit par le patient est une perte d'activité. Le nom est très clair. Il s'agit d'une perte de fonction "active".
Le but du traitement n'est rien d'autre que de récupérer la perte de, nous pouvons utiliser un pléonasme, la "fonction active". et les deux approches ont des effets communs.
Un exemple : en générant des afférences proprioceptives pendant le mouvement dans un espace non douloureux et la mobilisation, des potentiels d'action inhibant la douleur sont générés dans les interneurones GABAergiques, qui réduisent le niveau d'activité des neurones multiréceptifs de la corne postérieure et atténuent ainsi la transmission des excitations nociceptives.
Quels sont les autres objectifs des exercices thérapeutiques ? qu'est-ce que les exercices offrent en plus des techniques passives ?
Les exercices thérapeutiques ont pour but de permettre aux patients de prendre le contrôle de leur état, de les rendre indépendants.
Mais aussi rassurer, éduquer, réduire la peur et l'anxiété, redonner confiance dans le mouvement, retrouver une fonction sans douleur à son amplitude maximale, améliorer la force, la capacité de charge et l'endurance, encourager l'activité.
Le rôle des exercices pratiques est d'assurer le transfert, de préparer et de faciliter le retour à la fonction. L'idée que la pratique peut décourager les patients de prendre le contrôle de leur état est fausse, la pratique est utile pour réduire la peur du mouvement chez les patients. Une fois les symptômes maîtrisés, le patient sera dans les meilleures conditions pour mener à bien son travail actif de récupération de son problème principal, de son handicap, de sa fonction.
Comme nous l'avons écrit au début, la tendance à présenter deux manières différentes de traiter nos patients est une erreur, et même les mettre en concurrence ne peut que conduire à un appauvrissement de la prise en charge thérapeutique et encourager les nouvelles générations de thérapeutes à faire un choix infondé.
Mais la compétition nous permet aussi de nous remettre en question, de poser les bonnes questions et de remettre les choses à leur place.
Il faut remettre l'équipe passive/active à sa juste place et la considérer comme l'équipe gagnante, conformément à la définition de l'IFOMPT, et non comme deux rivales ou un choix à faire, comme l'interprètent certains kinésithérapeutes.
L'union fait la force, la division fait le malheur.
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