Terapia manuale: trattamenti manuali o attivi o passivi: è la domanda giusta? Non è in realtà un falso problema?
Robert Valentiny
Questa tendenza a confrontare i trattamenti attivi o passivi è diventata un tema ricorrente. Metterli l'uno contro l'altro non può che portare a un impoverimento dell'assistenza terapeutica e incoraggiare le nuove generazioni di terapisti a fare una scelta infondata o, peggio, ad abbandonare la terapia manuale, che molti ancora confondono con la terapia passiva.
Che posto hanno questi due modi di trattare le disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche?
L'aspetto attivo o, più precisamente, la difficoltà a svolgere un'attività (disabilità) è il motivo della consultazione e il punto di partenza della visita.
L'obiettivo del trattamento è ripristinare questa funzione, cioè l'attività. Il viaggio inizia e finisce quindi con l'attività.
Ma come si svolge questo viaggio?
Cosa intendiamo quando parliamo di terapia manuale?
Il trattamento manuale è stato descritto e utilizzato fin dall'antichità e, se si osservano attentamente queste descrizioni, si è sempre trattato di tecniche manuali (hands-on).
Anche se questo messaggio è superato, l'idea che la terapia manuale sia limitata alle tecniche manuali e quindi passiva è ancora saldamente radicata nella mente dei professionisti e dei pazienti.
È questa nozione che ci porta sempre a voler confrontare le tecniche hands-on e hands-off, ma soprattutto a contrapporre la cura passiva a quella attiva.
Non si tratta di un falso problema o di una domanda mal posta?
Anche se nel 2016 l'IFOMPT ha definito la OMT, Terapia Manuale Ortopedica, la questione persiste.
Il fatto che esista un'altra definizione in relazione all'abbreviazione OMT può spiegare la confusione. OMT, Osteopathic Manipulative Treatment, è definito come un metodo di trattamento manuale. A volte viene chiamato terapia manipolativa osteopatica o manipolazione osteopatica.
Qual è la definizione IFOMT per l'abbreviazione OMT?
La "Terapia Manuale Ortopedica" è un settore specializzato della fisioterapia per la gestione dei problemi neuro-muscolo-scheletrici (NMS), basato sul ragionamento clinico, che utilizza un approccio di trattamento altamente specifico che comprende tecniche manuali ed esercizi terapeutici.
Questa definizione potrebbe essere tradotta con termini utilizzati dalla notte dei tempi come:
In francese "je vais prendre les choses en main", in tedesco "im Griff haben", la cui traduzione letterale è "prendere in mano", che non significa altro che voler risolvere un problema, senza menzionare gli strumenti da utilizzare.
Su cosa si basa la terapia manuale ortopedica?
Tutti gli strumenti passivi e attivi il cui unico scopo è quello di trattare le disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche.
Ma il primo concetto esposto nella definizione è il ragionamento clinico.
M. Jones e J. Higgs definiscono il ragionamento clinico come segue
È "la somma dei processi di pensiero e decisionali associati alla pratica clinica". Durante questo processo, il terapeuta analizza le molteplici variabili che contribuiscono alla limitata capacità fisica del paziente (la capacità di eseguire un compito o un'azione in un ambiente specifico) e alla performance (ciò che il paziente può fare nel suo ambiente attuale). Gli elementi chiave del processo includono la generazione di ipotesi sui fattori che si presume siano alla base del problema. limitazioni della capacità fisica e delle prestazioni e la postulazione dell'entità di tali fattori. Il terapeuta interagisce con il paziente e con le altre persone coinvolte nella sua assistenza (famiglia, altri operatori sanitari) e guida il paziente nella ricerca di obiettivi significativi e di strategie di gestione della salute..
La forma più comune di ragionamento clinico all'interno della professione di fisioterapista è il ragionamento ipotetico-deduttivo.. Nell'ambito del ragionamento ipotetico-deduttivo, il clinico ottiene gli indizi iniziali riguardo al problema del paziente (dalla valutazione soggettiva), che formano le ipotesi iniziali nella mente del terapeuta. Nella valutazione oggettiva vengono raccolti ulteriori dati che possono confermare o negare le ipotesi. La generazione continua di ipotesi può avvenire durante la gestione e la rivalutazione. L'identificazione e la prioritizzazione dei dati clinici pertinenti per sostenere o negare le ipotesi costituiscono la base del ragionamento clinico.
Il ragionamento clinico è quindi una continua rivalutazione durante la gestione del paziente per convalidare le ipotesi ma anche le scelte tecniche di trattamento".
La seconda parte della definizione IFOMT si riferisce al fatto che le tecniche utilizzate possono essere sia passive che attive.
Allora perché vogliamo sempre contrapporre l'assistenza attiva a quella passiva? Qual è il posto del contatto diretto?
Nel suo libro del 1983, La scienza più recente, Lewis scrive: "Il tocco è il più antico ed efficace strumento di azione medica".
L'attività manuale gioca un ruolo decisivo nella gestione delle disfunzioni neuro-muscolo-scheletriche.
Utilizzando l'approccio pratico, possiamo confermare se il meccanismo del dolore è nocicettivo, neurogenico, neuroplastico o... e guidarci verso la scelta più appropriata per la gestione del paziente, sia essa hands-off, hands-on, combinata e/o psicosociale...
Alcune nozioni sull'effetto dei movimenti passivi per capire che posto riservare a questi approcci.
La terapia manuale mira a modulare le afferenze e i modelli di afferenza rilevanti per il sistema al fine di regolare i circuiti di controllo disfunzionali.
Utilizzando tecniche appropriate, la mano del terapeuta può intervenire nei circuiti di controllo dei riflessi generando afferenze, principalmente propriocettive, da diverse strutture.
Questo attiva i sistemi inibitori del dolore e spesso riesce a superare i circuiti di controllo della disregolazione nocireattiva.
A livello di attivazione del sistema motorio, l'organismo reagisce agli stimoli nocicettivi attraverso circuiti metamerici e centrali nel senso dell'attivazione del sistema motorio nocicettivo.
Dal punto di vista clinico, è impressionante un disturbo della coordinazione motoria correlato al dolore (ad esempio, riflesso di protezione, disturbi dell'andatura, postura scorretta della colonna lombare, blocco, segni di squilibrio muscolare).
A livello di attivazione del sistema simpatico, gli assoni collaterali del neurone del corno posteriore eccitano anche i neuroni simpatici di origine nel corno laterale toracico e generano efferenti autonomi.
Possono verificarsi sintomi clinici: alterazioni della perfusione cutanea, piloerezione, aumento della secrezione di sudore, ecc. Allo stesso modo, esistono anche vie di disregolazione parasimpatica. Una forma estrema di attivazione del sistema simpatico è la "sindrome del dolore regionale complesso di tipo I".
Oltre ai sistemi inibitori discendenti funzionali oppioidi e serotoninergici, il sistema inibitorio GABAergico svolge un ruolo particolarmente importante nella terapia manuale (GABA: acido γ-aminobutirrico). Generando afferenze propriocettive (manipolazione e mobilizzazione), negli interneuroni GABAergici si generano potenziali d'azione inibitori del dolore, che riducono il livello di attività dei neuroni multirecettivi del corno posteriore e quindi indeboliscono la trasmissione delle eccitazioni nocicettive. Non si tratta quindi solo di mobilizzare manualmente un'articolazione, ma l'effetto della terapia manuale spiega anche perché è possibile intervenire sulla regolazione neurofisiologica del dolore. Questo non sembra avere solo un effetto segmentale, poiché uno studio corrispondente ha anche dimostrato un aumento della soglia del dolore da pressione in punti lontani dalla manipolazione.
La neurofisiologia dell'inibizione del dolore è nota da molto tempo, ma solo recentemente è stata integrata nella pianificazione delle terapie differenziali. In termini clinici, tutti i metodi funzionali si rivolgono anche ai sistemi di inibizione del dolore.
Ma gli effetti delle mani non devono limitarsi ai meccanismi fisiologici. Come tutte le tecniche, anche quella delle mani ha un effetto placebo e ognuno è un risponditore placebo. Il placebo (dal latino "placeo" Letteralmente 'mi accontenterò'".) è creato da un contesto psicosociale che può avere un'influenza positiva sul cervello del paziente (Benedetti 2013). L'ipoalgesia da placebo sembra correlata all'inibizione discendente del dolore dalle strutture sopraspinali e la risonanza magnetica funzionale sta iniziando a chiarire le regioni cerebrali specifiche probabilmente coinvolte nell'ipoalgesia da placebo. Gli studi attuali suggeriscono che l'ipoalgesia da placebo è associata a risposte in regioni del cervello legate alla modulazione del dolore e alle emozioni, e la valutazione cognitiva. Alcuni studi hanno esaminato le aspettative e le preferenze dei pazienti. La terapia manuale, l'atto di essere toccati, è uno dei trattamenti preferiti e più attesi dai pazienti. Le ricerche dimostrano che molteplici processi endogeni di modulazione del dolore si attivano in risposta alle aspettative di "essere curati", "essere toccati" (Bialosky 2017). Quindi, soddisfare le aspettative dei pazienti fa parte del successo del trattamento.
Un secondo aspetto dell'hands-on è la nozione di contatto. La scelta delle parole non è mai casuale. Quando non vogliamo perdere di vista qualcuno, parliamo di "rimanere in contatto". Il contatto è uno degli elementi che creano un legame tra due persone, in questo caso tra terapeuta e paziente. L'obiettivo della prima visita non è solo quello di raccogliere le informazioni necessarie a sviluppare ipotesi per la cura del paziente, ma anche quello di stabilire un rapporto di fiducia che è fondamentale per una visita iniziale produttiva e di successo e per uno svolgimento regolare del trattamento. La prima visita comprende anche
- stabilire un rapporto di fiducia
- identificare le barriere comunicative
- per identificare gli stili di apprendimento preferiti dai pazienti.
- e per stabilire gli obiettivi fisioterapici dei pazienti.
L'approccio pratico avrà anche il vantaggio di migliorare l'accettazione dell'aiuto offerto, e non solo dal punto di vista medico! Palpare e toccare l'area dolorosa del paziente dimostra che il terapeuta convalida il problema del paziente e lo prende in considerazione.
Questa interazione positiva tra paziente e terapeuta dimostra molti benefici, tra cui la riduzione del dolore e della disabilità e una migliore risposta al trattamento.
Se ci pensate, molti terapisti "senza mani" sarebbero sorpresi di quante volte toccano i loro pazienti.
Ad esempio: un segno di incoraggiamento o di sostegno (mano sulla spalla), un segno di rassicurazione, un invito ad andare oltre in un esercizio, a controllare l'esercizio, a sentire se si sta reclutando il muscolo giusto, a guidare nella direzione giusta, a reclutare meglio un muscolo, a dare indicazioni per esercizi di controllo.
È quindi un ottimo strumento di comunicazione non verbale.
Geri et al. evidenziano che il tatto aumenta le risposte emotive positive, come le sensazioni di sicurezza e di rilassamento, e riduce le sensazioni affettive negative con una diminuzione dei biomarcatori legati allo stress (ad esempio, alfa amilasi salivare, cortisolo salivare, frequenza cardiaca) attraverso la disattivazione dei sistemi legati alla risposta alla minaccia dello stress.
La "Terapia Manuale Ortopedica" è un settore specializzato ... che comprende tecniche manuali ed esercizi terapeutici.
I trattamenti manuali o, più precisamente, quelli basati su esercizi terapeutici sono parte integrante della gestione neuro-muscolo-scheletrica.
La definizione non lascia dubbi sul fatto che gli esercizi siano parte integrante della gestione.
Non è possibile separarli, proporre una scelta tra trattamento passivo e attivo. sono due approcci che dipendono l'uno dall'altro.
La disabilità descritta dal paziente è una perdita di attività. Il nome è molto chiaro. Si tratta di una perdita della funzione "attiva".
L'obiettivo del trattamento non è altro che recuperare la perdita della, possiamo usare un pleonasmo, "funzione attiva". ed entrambi gli approcci hanno effetti comuni.
Un esempio: generando afferenze propriocettive durante il movimento nello spazio libero dal dolore e la mobilizzazione, si generano potenziali d'azione inibitori del dolore negli interneuroni GABAergici, che riducono il livello di attività dei neuroni multirecettivi del corno posteriore e quindi attenuano la trasmissione delle eccitazioni nocicettive.
Quali sono gli altri obiettivi degli esercizi terapeutici? Cosa offrono gli esercizi in aggiunta alle tecniche passive?
Gli esercizi terapeutici mirano a consentire ai pazienti di assumere il controllo della propria condizione, per renderli indipendenti.
Ma anche rassicurare, educare, ridurre la paura e l'ansia, ridare fiducia nel movimento, recuperare la funzione senza dolore fino alla sua massima ampiezza, migliorare la forza, la capacità di carico e la resistenza, incoraggiare l'attività.
Il ruolo dell'assistenza pratica è quello di garantire il trasferimento, preparare e facilitare il ritorno alla funzione. L'idea che il lavoro manuale possa scoraggiare i pazienti dal prendere il controllo della propria condizione è falsa: il lavoro manuale è utile per ridurre la paura dei pazienti di muoversi. Una volta che i sintomi sono sotto controllo, il paziente sarà nelle migliori condizioni per svolgere il suo lavoro attivo per recuperare il suo problema principale, la sua disabilità, la sua funzione.
Come abbiamo scritto all'inizio, la tendenza a presentare due modi diversi di trattare i nostri pazienti è un errore, e anche metterli in competizione tra loro può solo portare a un impoverimento della cura terapeutica e incoraggiare le nuove generazioni di terapeuti a fare una scelta immotivata.
Ma la competizione ci permette anche di metterci in discussione, di fare le domande giuste e di mettere le cose al loro posto.
Dobbiamo riportare il binomio passivo/attivo al suo posto e considerarlo come la squadra vincente, in linea con la definizione dell'IFOMPT, e non come due rivali o una scelta da fare, come la interpretano alcuni fisioterapisti.
Uniti si sta, divisi si cade.
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