Terapia manualna: zabiegi ręczne/ręczne, aktywne lub pasywne: czy to właściwe pytanie? Czy nie jest to w rzeczywistości fałszywy problem?
Robert Valentiny
Ta tendencja do porównywania aktywnych i pasywnych metod leczenia stała się powracającym tematem. Zestawianie ich ze sobą może jedynie doprowadzić do zubożenia opieki terapeutycznej i zachęcić nowe pokolenia terapeutów do dokonania nieuzasadnionego wyboru lub, co gorsza, do porzucenia terapii manualnej, którą wielu nadal myli z terapią pasywną.
Jakie miejsca zajmują te dwa sposoby radzenia sobie z dysfunkcjami układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego?
Aktywny aspekt, a dokładniej trudność w wykonywaniu czynności (niepełnosprawność) jest powodem konsultacji i punktem wyjścia wizyty.
Celem leczenia jest przywrócenie tej funkcji, tj. aktywności. Dlatego podróż zaczyna się i kończy aktywnością.
Ale jak przebiega ta podróż?
Co mamy na myśli mówiąc o terapii manualnej?
Leczenie manualne było opisywane i stosowane od czasów starożytnych, a jeśli przyjrzeć się bliżej tym opisom, zawsze chodziło o techniki manualne (praktyczne).
Nawet jeśli to przesłanie jest przestarzałe, idea, że terapia manualna ogranicza się do technik manualnych, a zatem pasywnych, jest nadal mocno zakorzeniona w umysłach zarówno profesjonalistów, jak i pacjentów.
To właśnie ta koncepcja zawsze prowadzi nas do porównywania technik hands-on i hands-off, ale przede wszystkim do przeciwstawiania opieki pasywnej opiece aktywnej.
Czy nie jest to fałszywy problem lub źle zadane pytanie?
Mimo że w 2016 r. IFOMPT zdefiniował OMT jako ortopedyczną terapię manualną, pytanie to pozostaje aktualne.
Fakt, że istnieje inna definicja w odniesieniu do skrótu OMT może również wyjaśniać zamieszanie. OMT, Osteopatyczne Leczenie Manipulacyjne jest definiowane jako praktyczna metoda leczenia. Czasami nazywana jest osteopatyczną terapią manipulacyjną lub manipulacją osteopatyczną.
Jaka jest definicja IFOMT dla skrótu OMT?
"Ortopedyczna Terapia Manualna" jest wyspecjalizowaną dziedziną fizjoterapii w leczeniu problemów nerwowo-mięśniowo-szkieletowych (NMS), opartą na rozumowaniu klinicznym, wykorzystującą wysoce specyficzne podejście do leczenia, w tym techniki manualne i ćwiczenia terapeutyczne.
Definicję tę można przetłumaczyć za pomocą terminów używanych od zarania dziejów, takich jak:
w języku francuskim "je vais prendre les choses en main", w języku niemieckim "im Griff haben", którego dosłowne tłumaczenie to "wziąć do ręki", co oznacza nic innego jak chęć rozwiązania problemu, bez wspominania o narzędziach, których należy użyć.
Na czym więc opiera się ortopedyczna terapia manualna?
Wszystkie pasywne i aktywne narzędzia, których jedynym celem jest leczenie dysfunkcji nerwowo-mięśniowo-szkieletowych.
Jednak pierwszym pojęciem określonym w definicji jest rozumowanie kliniczne.
M. Jones i J. Higgs definiują rozumowanie kliniczne w następujący sposób
Jest to "suma procesów myślenia i podejmowania decyzji związanych z praktyką kliniczną". Podczas tego procesu terapeuta analizuje wiele zmiennych przyczyniających się do ograniczonej wydolności fizycznej pacjenta (zdolność do wykonania zadania lub działania w określonym środowisku) i wydajności (co pacjent może zrobić w swoim obecnym środowisku). Kluczowe elementy tego procesu obejmują generowanie hipotez dotyczących czynników leżących u podstaw ograniczenia sprawności fizycznej. ograniczenia wydolności fizycznej i sprawności oraz postulowanie wielkości tych czynników. Terapeuta wchodzi w interakcję z pacjentem i innymi osobami zaangażowanymi w opiekę nad pacjentem (rodzina, inni pracownicy służby zdrowia) i pomaga pacjentowi w znalezieniu znaczących celów i strategii zarządzania zdrowiem..
Najbardziej powszechną formą rozumowania klinicznego w zawodzie fizjoterapeuty jest rozumowanie hipotetyczno-dedukcyjne. W ramach rozumowania hipotetyczno-dedukcyjnego klinicysta uzyskuje wstępne wskazówki dotyczące problemu pacjenta (z subiektywnej oceny), które tworzą wstępne hipotezy w umyśle terapeuty. Dalsze dane są gromadzone w obiektywnej ocenie, która może potwierdzić lub zaprzeczyć hipotezom. Ciągłe generowanie hipotez może mieć miejsce podczas zarządzania i ponownej oceny. Identyfikacja i priorytetyzacja istotnych danych klinicznych w celu wsparcia lub zaprzeczenia hipotezom stanowi podstawę rozumowania klinicznego.
Rozumowanie kliniczne jest zatem ciągłą ponowną oceną w trakcie leczenia pacjenta w celu potwierdzenia hipotez, ale także wyboru techniki leczenia".
Druga część definicji IFOMT odnosi się do faktu, że stosowane techniki mogą być zarówno pasywne, jak i aktywne.
Dlaczego więc zawsze chcemy przeciwstawiać opiekę aktywną opiece pasywnej? Jakie jest miejsce opieki bezpośredniej?
Lewis pisze w swojej książce "The Most Recent Science" z 1983 roku: "Dotyk jest najstarszym i najskuteczniejszym narzędziem działania medycznego".
Hands-on odgrywa decydującą rolę w leczeniu dysfunkcji układu nerwowo-mięśniowo-szkieletowego.
Stosując podejście praktyczne, możemy potwierdzić, czy mechanizm bólu jest nocyceptywny, neurogenny, neuroplastyczny czy ... i poprowadzić nas do najbardziej odpowiedniego wyboru postępowania z pacjentem, czy to praktycznego, praktycznego, skojarzonego i/lub psychospołecznego....
Kilka pojęć na temat efektu pasywnych ruchów, aby zrozumieć, jakie miejsce powinno być zarezerwowane dla tych podejść.
Terapia manualna ma na celu modulowanie aferencji i wzorców aferencji istotnych dla systemu w celu regulacji dysfunkcyjnych obwodów kontrolnych.
Stosując odpowiednie techniki, ręka terapeuty może ingerować w obwody kontroli odruchów poprzez generowanie aferencji, głównie proprioceptywnych, z różnych struktur.
To aktywuje układy hamujące ból i często udaje mu się przełamać obwody kontrolne dysregulacji nocireaktywnej.
Na poziomie aktywacji układu ruchowego organizm reaguje na bodźce nocyceptywne poprzez obwody metameryczne i centralne w sensie aktywacji nocireaktywnego układu ruchowego.
Klinicznie imponujące są związane z bólem zaburzenia koordynacji ruchowej (np. odruch ochronny, zaburzenia chodu, nieprawidłowa postawa w odcinku lędźwiowym kręgosłupa, blokada, oznaki braku równowagi mięśniowej).
Na poziomie aktywacji układu współczulnego zabezpieczenia aksonów neuronu rogu tylnego również pobudzają neurony współczulne pochodzące z rogu bocznego klatki piersiowej i generują autonomiczne odprowadzenia.
Mogą wystąpić objawy kliniczne: Zmiany perfuzji skóry, piloerekcja, zwiększone wydzielanie potu itp. Podobnie, istnieją również ścieżki dysregulacji układu przywspółczulnego. Ekstremalną formą aktywacji układu współczulnego jest "złożony zespół bólu regionalnego typu I".
Oprócz funkcjonalnych opioidowych i serotoninergicznych zstępujących układów hamujących, szczególnie ważną rolę w terapii manualnej odgrywa GABAergiczny układ hamujący (GABA: kwas γ-aminomasłowy). Poprzez generowanie aferentów proprioceptywnych (manipulacja i mobilizacja), hamujące ból potencjały czynnościowe są generowane w interneuronach GABAergicznych, które zmniejszają poziom aktywności neuronów wieloreceptywnych w rogu tylnym, a tym samym osłabiają transmisję pobudzeń nocyceptywnych. Nie jest to więc tylko kwestia ręcznej mobilizacji stawu, ale efekt terapii manualnej wyjaśnia również, dlaczego możliwa jest interwencja w neurofizjologiczną regulację bólu. Wydaje się, że ma to nie tylko efekt segmentalny, ponieważ odpowiednie badanie wykazało również wzrost progu bólu uciskowego w miejscach odległych od manipulacji.
Neurofizjologia hamowania bólu jest znana od bardzo dawna, ale dopiero niedawno została włączona do planowania terapii różnicowych. Pod względem klinicznym wszystkie metody funkcjonalne są również ukierunkowane na systemy hamowania bólu.
Efekty terapii manualnej nie powinny jednak ograniczać się do mechanizmów fizjologicznych. Podobnie jak wszystkie techniki, hands-on ma efekt placebo i każdy jest reagentem placebo. Placebo (od łacińskiego "placeo" dosłownie "proszę".) jest tworzony przez kontekst psychospołeczny, który może mieć pozytywny wpływ na mózg pacjenta (Benedetti 2013). Hiperalgezja placebo wydaje się być związana z zstępującym hamowaniem bólu ze struktur nadrdzeniowych, a funkcjonalny rezonans magnetyczny zaczyna wyjaśniać konkretne obszary mózgu prawdopodobnie zaangażowane w hiperalgezję placebo. Obecne badania sugerują, że hipoalgezja związana z placebo jest związana z odpowiedziami w regionach mózgu związanych z modulacją bólu, emocjami, i ocena poznawcza. W badaniach przeanalizowano oczekiwania i preferencje pacjentów. Terapia manualna, czyli bycie dotykanym, jest jedną z metod leczenia preferowanych i najbardziej oczekiwanych przez pacjentów. Badania pokazują, że wiele endogennych procesów modulujących ból jest uruchamianych w odpowiedzi na oczekiwania "bycia pod opieką", "bycia dotykanym" (Bialosky 2017). Tak więc spełnienie oczekiwań pacjentów jest częścią sukcesu leczenia.
Drugim aspektem hands-on jest pojęcie kontaktu. Dobór słów nigdy nie jest przypadkowy. Kiedy nie chcemy stracić kogoś z oczu, mówimy o "pozostawaniu w kontakcie". Dotyk jest jednym z elementów tworzenia więzi między dwojgiem ludzi, w tym przypadku między terapeutą a pacjentem. Celem pierwszej wizyty jest nie tylko zebranie informacji potrzebnych do opracowania hipotez dotyczących opieki nad pacjentem, ale także nawiązanie relacji opartej na zaufaniu, która ma kluczowe znaczenie dla każdej produktywnej i udanej pierwszej wizyty pacjenta oraz dla sprawnego przebiegu leczenia. Pierwsza wizyta będzie również obejmować
- Ustanowienie relacji opartej na zaufaniu
- identyfikacja barier komunikacyjnych
- określenie preferowanych stylów uczenia się pacjentów.
- i ustalenie celów fizjoterapii pacjentów.
Podejście praktyczne będzie miało również tę zaletę, że zwiększy akceptację oferowanej pomocy, i to nie tylko z medycznego punktu widzenia! Palpacja i dotykanie bolesnego obszaru pacjenta pokazywały, że terapeuta potwierdzał problem pacjenta i brał go pod uwagę.
Ta pozytywna interakcja między pacjentem a terapeutą przynosi wiele korzyści, w tym zmniejszenie bólu i niepełnosprawności oraz lepszą reakcję na leczenie.
Jeśli się nad tym zastanowić, wielu terapeutów "hands-off" byłoby zaskoczonych tym, jak często dotykają swoich pacjentów.
Na przykład: znak zachęty lub wsparcia (dłoń na ramieniu), znak uspokajający, zaproszenie do kontynuowania ćwiczenia, kontrolowanie ćwiczenia, wyczucie, czy angażowane są właściwe mięśnie, prowadzenie we właściwym kierunku, lepsze angażowanie mięśni, udzielanie wskazówek dotyczących ćwiczeń kontrolnych.
Jest to zatem doskonałe narzędzie komunikacji niewerbalnej.
Geri i wsp. podkreślają, że dotyk zwiększa pozytywne reakcje emocjonalne, takie jak poczucie bezpieczeństwa i relaksu oraz zmniejsza negatywne uczucia afektywne wraz ze spadkiem biomarkerów związanych ze stresem (np. alfa amylazy ślinowej, kortyzolu w ślinie, częstości akcji serca) poprzez dezaktywację systemów związanych ze stresującą reakcją na zagrożenie.
"Ortopedyczna terapia manualna" to specjalistyczna dziedzina ... obejmująca techniki manualne i ćwiczenia terapeutyczne.
Leczenie manualne, a dokładniej leczenie oparte na ćwiczeniach terapeutycznych, jest integralną częścią leczenia neuro-mięśniowo-szkieletowego.
Definicja nie pozostawia wątpliwości, że ćwiczenia są integralną częścią zarządzania
Nie da się ich rozdzielić, zaproponować wyboru między leczeniem pasywnym a aktywnym. To dwa podejścia zależne od siebie.
Niepełnosprawność opisana przez pacjenta to utrata aktywności. Nazwa jest bardzo jasna. Jest to utrata "aktywnej" funkcji.
Celem leczenia jest nic innego jak odzyskanie utraconej, możemy użyć pleonazmu, "aktywnej funkcji". i oba podejścia mają wspólne skutki.
Jeden przykład: poprzez generowanie aferentów proprioceptywnych podczas ruchu w przestrzeni wolnej od bólu i mobilizacji, hamujące ból potencjały czynnościowe są generowane w interneuronach GABAergicznych, które zmniejszają poziom aktywności neuronów wieloreceptywnych rogu tylnego, a tym samym osłabiają transmisję pobudzeń nocyceptywnych.
Jakie są inne cele ćwiczeń terapeutycznych? Co oferują ćwiczenia oprócz technik pasywnych?
Ćwiczenia terapeutyczne miały na celu umożliwienie pacjentom przejęcia kontroli nad swoim stanem, aby pacjent stał się niezależny.
Ale także uspokajają, edukują, zmniejszają strach i niepokój, przywracają pewność ruchu, przywracają bezbolesną funkcję do maksymalnej amplitudy, poprawiają siłę, nośność i wytrzymałość, zachęcają do aktywności.
Rolą ćwiczeń praktycznych jest zapewnienie transferu, przygotowanie i ułatwienie powrotu do funkcji. Pomysł, że ćwiczenia praktyczne mogą zniechęcić pacjentów do przejęcia kontroli nad swoim stanem jest fałszywy, ćwiczenia praktyczne są przydatne w zmniejszaniu strachu pacjentów przed ruchem. Gdy objawy zostaną opanowane, pacjent będzie w najlepszym stanie do wykonania aktywnej pracy w celu odzyskania swojego głównego problemu, niepełnosprawności i funkcji.
Jak pisaliśmy na początku, tendencja do przedstawiania dwóch różnych sposobów leczenia naszych pacjentów jest błędem, a nawet stawianie ich w konkurencji ze sobą może jedynie prowadzić do zubożenia opieki terapeutycznej i zachęcać nowe pokolenia terapeutów do dokonywania nieuzasadnionego wyboru.
Ale konkurencja pozwala nam również kwestionować samych siebie, zadawać właściwe pytania i stawiać rzeczy na swoim miejscu.
Musimy przywrócić drużynie pasywnej/aktywnej należne jej miejsce i postrzegać ją jako zwycięską drużynę, zgodnie z definicją IFOMPT, a nie jako dwóch rywali lub wybór, którego należy dokonać, jak interpretują to niektórzy fizjoterapeuci.
Zjednoczeni stoimy, podzieleni upadamy.
Referencje
- Higgs J, Jones M. Podejmowanie decyzji klinicznych i wiele przestrzeni problemowych. In: Higgs J, Jones MA, Loftus S, Christensen N. Clinical reasoning in health professions. Amsterdam: Elsevier;2008. s. 4-19.
- Gummesson C, Sundén A, Fex A. Rozumowanie kliniczne jako ramy koncepcyjne dla uczenia się interprofesjonalnego: przegląd literatury i studium przypadku. Physical Therapy Reviews. 2018 Jan 2;23(1):29-34.
- Atkinson HL, Nixon-Cave K. Narzędzie do rozumowania klinicznego i refleksji z wykorzystaniem ram Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcjonowania, Niepełnosprawności i Zdrowia (ICF) oraz modelu zarządzania pacjentem. Physical therapy. 2011;91(3):416-30.
- Locher. Grundlagen, Manuelle Medizin, manuelle Therapie. Wirkmechanismen, Indikationen und Evidenz Maj 2021 r.Unfallchirurg. 2021; 124(6): 433-445.
- Goadsby PJ. O funkcjonalnej neuroanatomii bólu szyi. Cephalgia. 2008;28(Suppl 1):1-7.
Locher H. Inhibitorische Systeme. In: Locher H, Casser HR, Strohmeier M, Grifka J, editors. Spezielle Schmerztherapie der Halte- und Bewegungsorgane. Stuttgart: Thieme; 2011. pp. 61-63.
- Vinzelberg S, Beyer L. Funktionelles Denken - Vermittlung im Kurssystem der Manuellen Medizin. Man Med. 2020;58:279-285.
- Xanthos DN, Sandkühler J. Neurogenne zapalenie układu nerwowego: reakcje zapalne OUN w odpowiedzi na aktywność neuronów. Nat Rev Neurosci. 2014;15:43-53.
- Joel E Bialosky, Mark D Bishop, Charles W Penza Mechanizmy placebo w terapii manualnej: Owca w wilczej skórze? J Orthop Sports Phys Ther. 2017 May;47(5):301-304.
- F. Benedetti. Placebo i nowa fizjologia relacji między lekarzem a pacjentem - Physiol Rev. 2013 Jul;93(3):1207-46.
- Watson A, El-Deredy W, Iannetti GD, Lloyd D, Tracey I, Vogt BA, et al. Warunkowanie placebo i analgezja placebo modulują wspólną sieć mózgową podczas przewidywania i percepcji bólu. Ból 2009;145:24-30
- Zubieta JK, Bueller JA, Jackson LR, Scott DJ, Xu Y, Koeppe RA, et al. Efekty placebo, w których pośredniczy endogenna aktywność opioidowa na receptorach mu-opioidowych. J Neurosci 2005;25:7754-62
- Petrovic P, Dietrich T, Fransson P, Andersson J, Carlsson K, Ingvar M. Placebo w wywołanych przetwarzaniem emocjonalnym oczekiwaniach ulgi w lęku aktywuje uogólnioną sieć modulacyjną. Neuron 2005;46:957-69
- von Mohr, M., Kirsch, L. P., & Fotopoulou, A. (2017).Kojąca funkcja dotyku: dotyk afektywny zmniejsza poczucie społeczne. Raporty naukowe, 7(1), 1-9.
- Maratos et al. Maratos, F.A., Duarte, J., Barnes, C., McEwan, K., Sheffield, D., Gilbert, P., 2017. Fizjologiczne i emocjonalne skutki dotyku: ocena interwencji masażu dłoni z wysokimi samokrytykami. Psychiatry Res. 2017 250, 221-227. .
- Testa, M., & Rossettini, G. (2016). Wzmocnij placebo, unikaj nocebo: jak czynniki kontekstowe wpływają na wyniki fizjoterapii. Terapia manualna.2016 Aug: 24:65-74
- L.M. Andersen. D. Lundqvist. Somatosensoryczne reakcje na nic: badanie MEG oczekiwań podczas zaniechania stymulacji dotykowej. Neuroimage Jan 2019 184, 78-89.
Polish 
English 
German 
Italian 
Spanish 
French 
Uwagi